Несколько последних десятилетий отмечается стабилизация заболеваемости туберкулёзом как в России, так и в мире в целом. Снижается заболеваемость и лёгочных, и внелегочных форм туберкулёза. Однако, несмотря на это, ежегодно заболевает туберкулёзом порядка 10 миллионов человек в мире. Это заболевание занимает 10 место среди причин смертности. А туберкулёз мозговых оболочек или центральной нервной системы в целом является, пожалуй, самой тяжелой формой проявления туберкулёзной инфекции.
Содержание статьи
Понятие и формы туберкулёза
Туберкулёз – коварное заболевание, вызываемое палочкой Коха (Mycobacterium tuberculosis), открытой Робертом Кохом ещё в далёком 1882 году 24 марта. Именно поэтому, 24 марта объявлен Всемирной организацией здравоохранения днём борьбы с туберкулёзом.
Палочка Коха имеет форму небольшой палочки прямой или изогнутой формы. Она устойчива в окружающей среде и может годами сохраняться во влажном тёмном месте. Высыхая на поверхностях или почве, палочка может сохранять свою активность до 10-12 месяцев. Однако микобактерия туберкулёза чувствительна к препаратам, содержащим хлор, что лежит в основе дезинфицирующих мероприятий.
Источником заражения туберкулёзом является больной человек. При чихании, кашле, разговоре, крике со слюной больной человек выдыхает и выбрасывает в воздух микобактерии туберкулёза. Чем ближе контакт с больным человеком, тем выше шанс заразиться. Один больной человек, при отсутствии адекватного лечения, заражает от 10 до 15 человек в год. Из всех контактирующих с больным туберкулёзом (персонал, семья, коллеги, друзья) заболевает только треть людей.
Чаще всего микобактерии туберкулёза поражают легочную ткань.
Такие формы заболевания относят к лёгочным. Но существуют и иные формы туберкулёза, при которых мишенью палочки Коха становятся другие органы и системы организма человека (кости, головной и спинной мозг, половая система, почки, лимфатические узлы, кишечник, кожа и др.). Такие формы туберкулеза называют внелегочными.
Таким образом выделяют 2 основные формы туберкулёза:
- Лёгочная.
- Внелегочная.
Внелегочные формы туберкулёза
Именно к таким нетипичным формам туберкулёза и относится туберкулёз центральной нервной системы, при котором поражается головной и спинной мозг, и в частности туберкулёз мозговых оболочек. Чаще всего поражение других органов при туберкулёзе происходит за счет гематогенной диссеминации (распространения) микобактерий туберкулёза в центральную нервную систему, вызывая воспаление мозговых оболочек, что проявляется развитием туберкулёзного менингита.
Туберкулёзный менингит – это воспаление мозговых оболочек туберкулёзной этиологии.
До 80 % пациентов с поражением мозговых оболочек туберкулёзной природы имеют туберкулёз в анамнезе или активный процесс в момент поражения оболочек головного мозга. Распространение возбудителя происходит через кровь либо лимфу, проникая постепенно через гематоэнцефалический барьер в ликворную систему головного и спинного мозга.
Поражение оболочек и мягких тканей головного мозга происходит в 2 этапа:
- 1 этап – туберкулёз любой формы вызывает общую сенсибилизацию организма микобактериями туберкулёза, которые проникают через гематоэнцефалический барьер и поражают сосудистые сплетения мозговых оболочек.
- 2 этап – из сосудистых сплетений возбудитель проникает в ликвор и поражает сами мягкие мозговые оболочки, что и называется непосредственно туберкулёзным или бациллярным менингитом.
В толще стенки сосудов, в мягких тканях мозга образуются туберкулы – воспалительные бугорки (узелки) в месте внедрения микобактерии туберкулёза, которые и обуславливают клиническую картину менингита.
Клиника туберкулёза мозговых оболочек
Клиническая картина туберкулёзного менингита напрямую зависит от степени поражения оболочек спинного и головного мозга. В зависимости от этого принято выделять 4 клинические формы туберкулёза мозговых оболочек:
- Туберкулёзный менингит серозный – это так называемая ранняя форма поражения оболочек мозга возбудителем туберкулёза, когда воспалительные изменения незначительные и при ранней диагностике и правильном лечении может разрешиться без серьезных неврологических проблем для пациента. Эта форма менингита характерна для первой недели заболевания или периода так называемой продромы, т.е. до появления первых симптомов.
- Туберкулёзный менингит базилярный – имеет хронический вялый характер течения болезни. Наиболее часто встречаемая форма поражения мягких мозговых оболочек туберкулёзной природы. Проявляется, как правило, на 2-й неделе от начала заболевания, и если начато активное специальное лечение, то возможно восстановление неврологических поражений в 95-98 % случаев без тяжелых последствий для человека.
Клинически такой менингит проявляется постепенным поражением черепно-мозговых нервов, глазных нервов и в клинической картине будет преобладать менингеальный синдром (синдром раздражения): напряжение (ригидность) мышц затылка, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, иногда вынужденное положение пациента с запрокинутой назад головой и вытянутым вперёд телом (опистотонус).
- Туберкулёзный менингоэнцефалит – характеризуется медленным иногда скрытым течением болезни. Эта стадия массивного проникновения микобактерий туберкулёза в ликворную систему головного и спинного мозга. В веществе головного мозга образуются воспалительные очаги с расплавлением мозговой ткани. Это приводит к появлению в клинической картине очаговой неврологической симптоматики: афазия, гемипарезы и параличи, нарушения глотания и речи, головные боли, парестезии (повышение чувствительности), психические расстройства.
Поражение затрагивает и корешки спинного мозга с развитием парезов и параличей нижних конечностей, синдрома нарушения функции тазовых органов (нарушение контроля над процессом мочеиспускания и дефекации, недержание мочи и кала). В большинстве случаев эти поражения центральной нервной системы являются необратимыми для человека и в дальнейшем проявляются грубыми неврологическими нарушениями. Страдает при этом и психическое здоровье человека.
- Туберкулёзный лептопахименингит – атипичная спинальная форма поражения мозговых оболочек центральной нервной системы. Проявляется глубокими параличами и парезами конечностей, синдромом нарушения функции тазовых органов.
Диагностика туберкулёза мозговых оболочек
От своевременного и правильно поставленного диагноза зависят сроки начала специального антибактериального лечения, а соответственно и исходы заболевания.
Основные диагностические критерии туберкулёзного поражения мозговых оболочек:
- анамнез – наличие любых форм туберкулёза у пациента (лёгочных и внелегочных);
- медленное течение болезни с периодом продромы (от заражения до начала болезни);
- общеинфекционный синдром – появление признаков интоксикации (слабость, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, изменения настроения);
- общемозговые симптомы и симптомы поражения мозговых нервов (симптомы раздражения) – парезы, параличи, нарушения функции тазовых органов, нарушения речи, глотания, слуха и зрения;
- очаговая неврологическая симптоматика за счёт поражения мягких тканей головного мозга;
- изменения клинико-лабораторных показателей крови – лейкоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ;
- изменения состава ликвора и обнаружение в нём микобактерий туберкулёза;
- микроскопическое и культуральное исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулёза;
- рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки с повторением в динамике каждые 2-3 месяца;
- осмотр смежных специалистов (невролог, окулист, терапевт, эндокринолог по показаниям);
- дополнительные методы исследования по показаниям (рентгенография костей черепа, МРТ отделов позвоночника, электроэнцефалография, ЭКГ и др.).
Принципы лечения
Туберкулёзный менингит – самое грозное осложнение туберкулёзной инфекции и соответственно лечение сложное и длительное. Проводится оно в специализированном стационаре под контролем врача фтизиатра и соответствующих специалистов. Как правило, пациенты с менингитом лечатся в условиях отделения реанимации, с последующими переводом в специализированное отделение, а затем на амбулаторный и санаторный этапы лечения.
Туберкулёзный менингит является остро прогрессирующей формой туберкулёза, заканчивающийся в 16-55 % случаях летально. Однако начатое лечение в первые 5-10 дней обеспечивает эффективность начатой терапии, и улучшает прогноз болезни.
Лечение туберкулёза мозговых оболочек длительное, порой от 12 до 20 месяцев в целом, включая и этап реабилитации.
Залогом успеха является раннее начало специального лечения. Оно включает в себя схемы химиотерапии в сочетании с 3-4 антибактериальными препаратами. Параллельно проводится инфузионная терапия, направленная на снижение побочных эффектов специальных противотуберкулёзных препаратов.
Отдельное место в лечении туберкулёзного поражения мозговых оболочек занимают препараты, используемые для снижения отёка головного мозга (маннит, сормантол, фуросемид). Применяются также глюкокортикоидные гормоны, обладающие и противоотёчным и противовоспалительным действием.
Параллельно с основным лечением проводится симптоматическая терапия, направленная на снижение симптомов общей интоксикации. Она включает в себя противосудорожные препараты, препараты улучшающие мозговое кровообращение, витаминные комплексы, лекарства, нормализующие гемокоагуляцию, снотворные и другие группы лекарственных средств по показаниям.
Результаты лечения пациентов с туберкулёзным поражением мозговых оболочек зависит от своевременности начатого специального лечения, тяжести поражения головного мозга, выраженности неврологической симптоматики, от тяжести состояния пациента и выявленных осложнений.
Туберкулёз центральной нервной системы излечим, при своевременном диагнозе и полноценном лечении.